Materi Belajar : Pengertian Surat Pernyataan, Manfaat dan Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                    : Devi Miranti

Tempat, tgl lahir : Muara Ancalong,15 Juli 1995

Jenis kelamin      : Perempuan

NIP                       : 1985150719952016

Alamat                 : Jl. Poros RT 06 Desa Suka Maju Kecamatan Pantang Mundur

No.Telepon         : 081234567891

Menerangkan bahwa telah kehilangan Kartu Peserta Askes sbb :

1. Devi Miranti

Kronologis kejadian:

Telah terjadi kehilangan di sekitar jalan perjuangan pada hari Rabu 20 juli 2022.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari terjadi kekeliruan dalam Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Pantang Mundur, 27 juli 2022

(cr30/tribun-medan.com)