TERUNGKAP Dua Rumah Sakit yang Ajukan Klaim Fiktif Rp 4,8 Miliar ke BPJS Kesehatan

TRIBUN-MEDAN.com - Kecurangan rumah sakit yang mengajukan klaim fiktif atau phantom billing kepada BPJS Kesehatan, akhirnya terungkap.

Dua rumah sakit di Jawa Tengah, tepatnya di Kota Tegal dan Kabupaten Tegal, mengajukan klaim fiktif sebesar Rp 4,8 miliar.

Dikutip dari Kompas.com, dua rumah sakit tersebut adalah RS Mitra Keluarga Slawi dan RS Mitra Keluarga Tegal.

RS Mitra Keluarga Slawi di Kabupaten Tegal diputus kerja sama sebagai mitra mulai 7 Oktober.

Sedangkan RS Mitra Keluarga Tegal di Kota Tegal putus kerja sama mulai 10 Oktober 2024.

Deputi Direksi Wilayah VI Jateng-DIY BPJS Kesehatan Mulyo Wibowo meminta kedua rumah sakit itu mengembalikan uang negara akibat kasus kecurangan tersebut.

"Sekitar Rp 4,8 miliar dari dua rumah sakit itu. Sesuai perjanjian kami dengan faskes kan ada kesepakatan, tidak boleh ada kecurangan. Kemarin ditemukan ada kecurangan, maka sesuai dengan perjanjian, (dana) harus dikembalikan ya," ungkap Mulyo melalui sambungan telepon ke Kompas.com, Jumat (11/10/2024).

Kedua pihak membuat kesepakatan dan menandatangani perjanjian bila kedua rumah sakit akan segera mengembalikan dana yang digelapkan dari klaim palsu.

"Kita sudah membuat berita acara dengan rumah sakit bersangkutan atas pengembalian tersebut. Itu penanganan pertama kami," lanjut dia.

Dia mendorong agar kedua RS segera mengembalikan uang milik negara secepatnya. 

Terlebih mereka juga telah menyatakan kesanggupan melalui berita acara. 

Lebih lanjut, Mulyo mengungkapkan, klaim fiktif yang dilajukan dua rumah sakit itu merupakan tindakan medis yang fiktif, sedangkan pasiennya tidak fiktif. 

"Intinya gini, klaim kritik bukan berarti pasiennya tidak ada, tetapi pasiennya ada memang, cuman tindakan yang dilakukan tidak ada. Jadi, istilahnya adalah prosedurnya yang fiktif, bukan pasiennya yang fiktif. Jadi, ada beberapa tindakan yang tidak dilakukan, tapi itu ditagihkan," beber dia.

Atas kecurangan tersebut, BPJS Kesehatan memutus kerja sama layanan peserta BPBJ kesehatan di dua RS itu untuk sementara waktu hingga kasus diselesaikan. 

"Pemulihan (kerja sama), nanti kita lihat dulu ya. Enggak bisa langsung saat uang sudah kembalikan. Maka kita harus melihat komitmen berikutnya. Nanti mereka mengajukan lagi untuk kerja sama," tandas Mulyo.

Dua rumah sakit tersebut sudah menanggapi temuan BPJS Kesehatan ini.

Kedua rumah sakit tersebut mengakui pemutusan kontrak dengan BPJS Kesehatan dan akan berkomitmen untuk melakukan perbaikan internal secara menyeluruh.  

Manajemen RS Mitra Keluarga Slawi, melalui staf humas Topan, menanggapi terkait putusnya hubungan kerja sama dengan BPJS Kesehatan cabang Tegal. 

"Kami dari humas RS Mitra Keluarga Slawi menyampaikan bahwa per tanggal 7 Oktober 2024 kami sudah tidak melayani pasien BPJS kembali. Adapun mengenai hubungan dengan BPJS Kesehatan itu sudah selesai tidak ada masalah lagi," kata Topan saat konferensi pers di RS Mitra Keluarga Slawi, Kamis (10/10/2024).

Dalam konferensi pers, media yang hadir tidak diperbolehkan mengambil gambar baik foto maupun video. Termasuk mengambil gambar gedung dari luar area RS.

Topan juga tidak berkenan melayani pertanyaan awak media. 

Topan selanjutnya memberikan keterangan tertulis. Dalam keterangan tertulis tersebut, RS Mitra Keluarga Slawi sepakat untuk menghentikan sementara kerja sama. 

"Keputusan ini diambil dengan pertimbangan agar kualitas dan integritas layanan kesehatan yang kami berikan dapat lebih baik," dalam keterangannya.

Masih dalam keterangan tertulisnya, pihak manajemen juga menyatakan berkomitman untuk melakukan perbaikan internal menyeluruh.

Perbaikan itu melalui proses operasional dan peningkatan sistem manajemen untuk memastikan transparansi dan akuntabilitas dalam setiap aspek pelayanan. 

Sementara pihak Rumah Sakit Mitra Keluarga Tegal yang berkedudukan di Kota Tegal juga memberikan keterangan tertulis kepada awak media menanggapi kabar tersebut.

Dalam surat resmi yang diterima Kompas.com, Selasa (8/10/2024) manajemen Rumah Sakit Mitra Keluarga Tegal dengan stempel basah tertanggal 8 Oktober 2024, memberikan tanggapan terkait pemberhentian kerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Dalam pernyataannya, RS Mitra Keluarga sepakat dengan BPSJ Kesehatan untuk menghentikan sementara kerja sama pelayanan. 

RS Mitra Keluarga juga berkomitmen untuk melakukan perbaikan internal menyeluruh.

Termasuk di dalamnya, perbaikan proses operasional dan peningkatan sistem manajemen untuk memastikan transparansi dan akuntabilitas dalam setiap aspek pelayanan.

Baca juga: VIRAL Curhat Ikang Fawzi Antre 6 Jam di Layanan BPJS Kesehatan, BPJS: Antrean Ramai Gara-gara Libur

Sebelumnya, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menyebut, dugaan klaim fiktif atau phantom billing ke BPJS melibatkan dokter hingga pemilik rumah sakit (RS) dan keluarganya.

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan, dari satu rumah sakit, setidaknya terdapat delapan orang yang melakukan dugaan tindak pidana tersebut. 

“Banyak, dari pemilik, ada keluarganya, dokter, delapan sepertinya, intinya ini enggak mungkin sendiri,” kata Pahala Nainggolan, beberapa waktu lalu.

Tim gabungan yang terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan, BPJS, dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) menemukan tiga rumah sakit yang melakukan kecurangan hingga merugikan negara puluhan miliar rupiah. 

Pahala mengatakan, dalam melakukan phantom billing, pelaku tidak mungkin beraksi sendiri. Sebab, prosesnya harus memenuhi berbagai dokumen yang rumit. 

Para pelaku mengumpulkan KTP, kartu keluarga (KK), dan nomor kartu BPJS. 

Mereka juga membuat hasil pemeriksaan palsu, rekam medis palsu, hingga tindakan medis palsu.

“Itu benar-benar bagus banget. Jadi dia dengan keluarganya, dokter juga, jadi dokter-dokter itu diagnosisnya sudah mendukung semua lah buat klaimnya,” tutur Pahala. 

Selain itu, mereka juga membuat rekam medis, resume medis, catatan program pasien, dan pemeriksaan penunjang. Setelah lengkap, RS itu baru mengajukan klaim kepada pihak BPJS.

“Jadi klaim fiktif ini enggak mungkin satu orang, dan enggak mungkin dokter saja sendiri,” ujar Pahala. 

Mantan auditor Bank Dunia itu kemudian mengungkapkan, uang yang cair dari BPJS itu kemudian mengalir ke pihak yang menguasai rumah sakit. 

“Ke rumah sakit, ke rekening rumah sakit dong, kan klaim ke rumah sakit dan pemilik itu menguasai rumah sakit,” katanya.

Meski demikian, Pahala dan Tim Bersama Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) belum memastikan apakah dokter RS yang curang itu juga menerima aliran uang panas. 

“Kita mesti lihat perannya kayak apa, mungkin dia dibayar sebagai dokter biasa dipaksa cuma bikin dokumen, enggak tahu,” ujar Pahala. 

Adapun KPK, Kemenkes, BPKP, dan BPJS menerjunkan tim untuk memeriksa enam RS di 3 provinsi sebagai sampel, menindaklanjuti temuan dugaan fraud dari laporan BPJS. 

Hasilnya, RS A di Provinsi Sumatera Utara (Sumut) diduga melakukan phantom billing dengan nilai kerugian negara Rp 1 miliar sampai Rp 3 miliar. 

Kemudian, RS B di Provinsi Sumut dengan nilai klaim Rp 4 miliar sampai Rp 10 miliar.

Lalu, RS C Provinsi di Jawa Tengah senilai Rp 20 miliar sampai Rp 30 miliar. 

Pahala mengungkapkan, rumah sakit tersebut melaporkan dokumen klaim fiktif untuk mendapatkan dana dari BPJS.

“Di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis,” kata Pahala. 

“Jadi sekitar 3.000-an itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis (fiktif),” tambah mantan auditor itu. (*)